Online


U kunt bij onze praktijken telefonisch of online een afspraak maken. Als U kiest om online een afspraak te maken, vragen wij aan U om onderstaand aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Het is een snelle en gratis manier om een afspraak bij Podotherapie -Driessen- te maken.
Nadat U het formulier heeft ingevuld krijgt U een bevestiging van de afspraak. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact op om uw aanvraag te verwerken.

Let op: Vetgedrukte velden zijn verplicht.



Geslacht: Man

Vrouw
 
Voornaam (letters):  
Achternaam (incl. meisjesnaam):  
Telefoon:  
Email:  
Naam arts/specialist:  
 
Burgerservicenummer (BSN):  
Naam zorgverzekeraar:  
Polisnummer:  
 
Afspraak bij:  
Voorkeur dag(en):
Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Geen voorkeur
Ochtend

Middag
 
Omschrijving klacht / motief consult / opmerking:
 
   


mei 2012
M D W D V Z Z
« jun    
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031  
Praktijk ingang Behandelkamer Paramedisch centrum Wachtkamer Behandelkamer Behandelkamerl Behandelkamer Paramedisch centrum

Wilt U nieuwsberichten via email ontvangen? Type dan hier uw emailadres: